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病历授权委托书（模版）
作者：广州市荔湾区妇幼保健院
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发表时间：2020-07-11 17:59:18
病历授权委托书（模版）
本人 因无法亲自到广州市荔湾区妇幼保健院复印病历资料，故自愿委托 并同意复印住院号 病历内容，现提供本人身份证及代理人身份证前来办理，此代理行为视同本人行为，由本人承担一切责任。
委托人：
委托人身份证号码：
授委托人：
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Copyright@2020 广州市荔湾区妇幼保健院 ICP备案号：粤ICP备20069056号 版权所有
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